БУДНИ  И  РАЗМЫШЛЕНИЯ НЕЙРОХИРУРГА

«Он был хирургом, даже нейро…

Специалистом по мозгам…»

 (Владимир Высоцкий)

    Он был уже немолод, но и без явных признаков преждевременного постарения, если не считать всё увеличивающиеся местами залысины, и углублявшиеся морщины на лице. Ему было уже немногим за 60, и он чувствовал, что время его уходит и активная хирургическая деятельность, даёт о себе знать более ощутимой усталостью  к концу операции или после неё... Хирург   сидел после многочасовой тяжёлой операции в удобном кресле своего кабинета, закрыв изнутри двери на ключ. Иногда ложился на кушетку, предусмотренную для обследования больных, и её жёсткая поверхность (доска, обитая клеёнкой с нетолстым слоем подлежащей ткани) казалась ему мягкой постелью или удобным диваном…

  Помимо усталости, ещё продолжалось  дрожание  мелких мышц кисти и пальцев от перенапряжения  при операции. Душевное успокоение, как обычно, доставляла сигарета, устраняющая ещё не прошедший стресс, снижая нервное перевозбуждение. И, наконец,  первая затяжка обманчивого ароматного дыма. Во время кратких перерывов между операциями либо на время ожидания нормализации состояния больного иногда появлялась возможность выйти в предоперационную и  сделать пару затяжек от поднесенной в стерильном зажиме ко рту зажженной сигареты расторопной санитаркой или сестрой ….

    В кабинете, расположенном на первом этаже клиники, где не было палат, и если отсутствовали студенты или врачи-курсанты, ему была необходима тишина, либо спокойная  тихо звучащая мелодия.  Они помогали не только отдохнуть, но и  вновь продумать и пережить все этапы операции, вспомнить детали и осознать ошибки и заминки, которые, возможно,  были допущены или выполнены неудачно. Точные, верно проведенные действия воспринимались им, как обычная работа, вселяли оптимизм и чувство удовлетворения, осознавая также должное уважение к ассистенту и операционной сестре – участникам выигранного сражения. Но, если вспоминались или осознавались  осечки,  случайные просчёты, а тем более допущенные ошибки, которые  внезапно проявлялись уже позже, проступая как на негативе, иногда удивляя  и всегда  угнетая его.  Как он мог сделать так, а не этак? Почему не предусмотрел и не предотвратил,  пусть даже не трагическую, но, всё же, промашку?  Даже в ничтожных мелочах, например, при оценке правильности (глубины или ширины) произведенного по ходу операции разреза,  выборе толщины шовного материала или иглы, проведенной  электрокоагуляции ещё одного мелкого сосуда. Стоило ли, правильно ли сделал?

    Случались конфликты с непониманием очередного шага ассистентом, неверной или замедленной подачей, не дай бог, не того инструмента, когда резкое или сорвавшееся грубое замечание или повышение голоса отражалось на полузакрытых масками лицах участников операции - побледнением, покраснение, а то и слезами с чёрными потеками теней дорожкой от век  молоденькой сестры… Эти инциденты, как печальные случаи, потом не раз вызывали тяжкие  напоминания и стыд, несмотря на принесенные извинения после операций. Он всегда пытался гнать от себя эти мысли и думать о другом. 

    Прошедшая операция могла оказаться мало надёжной  для пациента и сомнительной по показаниям, а посему все недочёты складывались в копилку противопоказаний или сомнений. Так случалось, когда, например, опухоль была поздно диагностирована, «запущена», как тогда выражались, учитывая неопытность или нерадивость первого врача, собиравшего жалобы и проверявшего неврологический статус, отсутствие технических возможностей своевременной диагностики или  подтверждения предварительного диагноза. Если ошибся при операции, то вскоре у пациента всё станет проявляться в выпавших  или  же оставшихся мелких симптомах. Как расплата или наказание, как вердикт личного профессионального суда совести…

    Внезапно заснув, он просыпался от неудобства лежания на кушетке, от шума за дверью, а то и был разбужен стуком в дверь либо телефонным звонком дежурного врача или сестры для совета или вызова к пациенту. Усталость как рукой снимало и вот он, уже застёгивая на ходу халат, поднимается по лестнице в послеоперационную палату… Хуже, если просыпался, как бы очнулся из-за вдруг вспомнившегося недочёта, озарения случившейся ошибкой, или ставшей понятной  неточностью по ходу операции. Это уже было, как "ледяной холодный душ", либо напротив, как будто "в жар бросало"…

   Он с горечью вспоминал о проведенных операциях  наугад или на глаз, когда хотя и было достаточно много невропатологических симптомов для определения места расположения опухоли, но характер её структуры и степень злокачественности были не ясны до конца. Даже при чтении  рентгенограмм с контрастом (ангиограмм). Следовательно, и выбор метода и объём предполагавшейся интервенции вызывали сомнения. И даже целесообразность её проведения. Благо, что пришло время, когда  в клинике была освоена каротидная ангиография (контрастирование сосудов мозга и опухоли путём введения в них, видимого на рентгенограммах  вещества), помогавшая выявить уродливую сосудистую сеть (аневризму), интенсивно  развитую сеть патологических сосудов  самой опухоли, а иногда и явное отклонение или сдавливание крупных сосудов мозга опухолью или гематомой. Хирурги становились более «зрячими» имели возможность обосновать, оправдать  порой опасную операцию. Либо предусмотреть всякие «сюрпризы» по вскрытии полости черепа…

           Вернувшись в кабинет, закурив внеочередную сигарету,  он вспоминал то время, когда компьютерная томография и  ядерно-магнитный резонанс ( последние технологические достижения в диагностике и уточнении места расположения и характера патологии мозга) – были ещё только эхом, далёким недосягаемым отзвуком прогресса, уже применявшимся на Западе, в США и кое-где в столичных клиниках. Но, увы, не в богатом индустриальном городе Донецке, который мог запросто оплатить эту аппаратуру.  Но прежде должны была появиться  разнарядка или указание свыше. Не зря же, вспоминал он, авантюрную поездку на Подмосковный завод для приобретения кустарной оптики и освещения для операций (Рассказ «Да будет свет!» в материалах сайта). Но это в прошлом.

   Потом, когда появился первый аппарат для компьютерной томографии, его командировали в Киевский институт нейрохирургии, где за неделю было поручено освоить методику чтения томограмм и внедрить эту методику в клинике. Окрылённые новыми возможностями диагностики врачи стали видеть  сквозь черепную коробку то, что раньше было им недоступно. Возрос энтузиазм и уважение к себе самим, ибо знание повышает и умение. И желание работать, ибо труд стал приносить большее удовлетворение. Одновременно проявилось и случаи распознавания ранее лишь предполагаемых  подозрений имеющейся  патологии с плохим прогнозом.  Когда  невольные сомнения в целесообразности операции порой расхолаживали прежний энтузиазм, желание  и решимость проводить операцию…

   Но он был хирургом, нейрохирургом, со студенческой скамьи, получившим в подарок от мамы в день окончания института книгу «Основы практической нейрохирургии», вышедшей под редакцией одного из основоположников российской нейрохирургии Петербургской школы Андрея Львовича  Поленова. А профессор Константин Платонович  Чиковани – основоположник  грузинской нейрохирургии, к которому он попал из Караганды, куда получил распределение,  на свои первые курсы специализации по нейрохирургии в Тбилиси, сказал, что сделает из него «чистого» нейрохирурга, пока его не завлекли брюшная, сердечная хирургия или  урология, которые тоже привлекали его ещё со студенческой скамьи.… И он с первых дней своей работы в Казахстане  лечил и оперировал больных с патологией нервной системы. А травм её в карагандинском социуме среди вольно -шатающихся вчерашних «зеков»  и, любящих погулять  и покуролесить, выпивавших после работы или по выходным и праздничным дням, шахтёров с их разборками было немало. Немало было и производственных травм при обрушениях породы или угля в шахтах.

   Если в вопросе проведения срочной операции, у перенесших черепно-мозговую травму, часто выбора не было, ибо надо было спасать человека от внедрившихся отломков, пуль, осколков, стволов самопалов с отдачей в череп, внутричерепных кровоизлияний (гематом), то при опухолях головного мозга, считающихся смертельным заболеванием и по сей день, операция была порой последним шансом, попыткой спасти или продлить жизнь…

   Он всегда был за оправданный риск, за проведение операции, хотя операция могла закончиться печально, но это была лишь проигранная схватка, тактический эпизод в стратегии борьбы за жизнь людей. А каждая победа, а то и полное выздоровление, были оправданием тех потерь, когда медицина «была бессильной». Тем более, что были и доброкачественные опухоли, подчас удалённые полностью, либо последствия воспалительных процессов в виде абсцессов мозга с возможным исцелением в результате операции. Наконец, были и врождённые опухоли, аневризмы  и паразитарные заболевания (глисты), тоже поддававшиеся своевременной  операции с последующим  выздоровлением… В памяти доктора, продолжающего анализировать прошедшую операцию в этот или другой раз, которые были так сходны по ситуации, невольно возникали параллели и аналогии с подобными другими переживаниями по поводу смысла, техники и исходов этих, порой безнадёжных вариантов попыток спасения человеческого мозга,  и даже жизни  человека. Либо осмысления права на риск во имя  спасения больного, но с остававшимися порой  дефектами в его неврологическом статусе, в виде парезов или параличей конечностей, нарушений речи, тех или иных выпадений прежних умений и функций, равно как и появление нарушений психики и сознания. В праве ли он вообще касаться мозга своими руками и скальпелем в них…

    Ведь в те годы он ещё мог только предполагать, что наступит время, когда будут проводиться операции без вскрытия черепа, некоторые опухоли станут удалять путём отсасывания под микроскопом, методами нанотехнологии, позволяющими  манипулировать между волокнами и клетками, удаляя пораженные опухолью и сохраняя здоровые, соседние без тяжёлых, необратимых осложнений и дефектов…

     Его нередко мучил вопрос о дозволенном объёме хирургического вмешательства в каждом отдельно случае. Ведь, порой даже щадящее удаление небольшого объёма или части опухоли, в послеоперационном периоде покажет облегчение состояния больного. Уменьшиться внутричерепное давление, исчезнет или спадёт головная боль, не появятся выпадения функций. Больной и родственники будут довольны, а хирург услышит их благодарность. Но через некоторое время наступит ухудшение и рецидив симптомов, так как не удалённая полностью опухоль продолжит свой рост и все они вернутся и, скорее всего, будут нарастать.  Объяснять это ухудшение больному станет оправданной ложью, ибо правду-матку несчастному не скажешь. А родственники оценят этот рецидив, как плохо выполненную операцию, как бы подробно им это не растолковывали до или после частичного удаления опухоли… Степень выраженности и искренности чувств благодарности  особенно после повторной операции будут уже иными.

    Он вспоминал, как у одной женщины он удалял по частям внутримозговую опухоль шесть раз, притом, что вначале повторное вмешательство приходилось предпринимать  через год-полтора, затем перерывы в её состоянии становились всё короче и короче, пока не наступил печальный конец. Опухоль была в принципе не удалимой по своей гистологической структуре, поскольку даже  растущую в мозгу опухоль без признаков злокачественности нельзя считать доброкачественной по определению, ибо она всё равно ведёт к замещению  и разрушению мозговой ткани и смерти пациента. Она продолжает расти, не поддаётся лучевой и химиотерапии (или плохо поддаётся, или даёт временную остановку роста), но исход всё равно фатален. Её муж, мужественный и заботливый, адекватный по характеру человек, правильно всё понимал и полностью доверял хирургу, доверяя ему бороться до конца… Так же погибал поэт Роберт Рождественский, долго и мучительно, мужественно боровшийся со своим  роком («раком» мозга)… После подобных случаев  хирург пытались пересмотреть своё отношение к удалению внутримозговых опухолей в сторону большей радикальности при всех возможных исходах. Отношения хирургов внутри коллектива стало меняться и диаметрально расходится…

    Здесь невольно приходится задеть больную тему о хирургах, производящих по возможности такие частичные удаления, лишь бы получить положительный результат хоть на время…Но ведь можно постараться сделать операцию более радикальной, удалив, по возможности всю или бОльшую часть опухоли, рискуя добиться более длительного положительного эффекта, продлив жизнь пациента на больший срок, но жертвуя какими либо функциональными расстройствами, как платой за длительность жизни. А иногда такое стремление к радикализму может привести к смерти больного на операционном столе…

    - Кто прав? - задавал он себе нередко мучивший его вопрос.  Вопрос трудный и зависящий  от принципиальной точки зрения хирурга, его морали и готовности рисковать. Понимая, что риск оправдывает средства достижения цели, он ловил себя на том, что готов всё же чаще рисковать, чем получать обманный кратковременный положительный эффект  после незавершённой операции… Рисковые операции с последовавшей в результате  её  неудачей  вплоть до смерти пациента во время или в результате её  считаются недопустимыми по мнению противников таковых у тяжёлых больных или при явно злокачественных опухолях мозга.  Ибо больные, или их родственники, подписывали согласие на них, исходя из интересов больного даже со слабой иногда надеждой и для уменьшения его страданий. И больше всех и чаще всех подчас просил или умалял об операции сам страдалец, Если ещё мог оценивать адекватно своё состояние и надеясь на операцию.

    На всю жизнь запомнились ему мольбы плачущей, уже почти слепой девочки-подростка, обращённой к маме, дать согласие на операцию. Попытка удаления опухоли для уменьшения внутричерепного давления,  угрожающего полной слепотой в ближайшее время от прогрессирующей атрофии зрительных нервов, не гарантировала хороший исход операции. Но была последним и единственным шансом попытаться сохранить остатки зрения. Мать-одиночка не соглашалась, требуя гарантий, которые врачи обещать ей не могли… Операция прошла успешно и зрение, хоть и низкое, сохранилось. Благодарность ребёнка и матери были безграничны. Хирурги чувствовали себя на высоте. По аналогии с описанным случаем не забывается «чудо» сохранения зрения у модой  матери после своевременного удаления аневризмы сосудов мозга, о чём «тикают» уже много  подаренные её мужем часы на моём столе часы с надписью: - « за спасение жизни матери двух сыновей»…

   Но он не мог не вспомнить и прозвучавшее   проклятие матери погибшего во время операции удаления опухоли мозга ребёнка, которую скрупулёзно и тщательно, осторожно проводила одна из самых опытных и великолепных хирургов клиники, ревностно всегда относившаяся к детям. «Чтобы ты всю жизнь лежала на постельном режиме!»…  Именно такими словами «попрощались» с хирургом  отец и мать, уходя из клиники… Имярек  буквально  еле «откачали», кардиологи и реаниматологи Института и больницы, применив весь арсенал сердечных и седативных препаратов. Как и никогда не забыть ему  смерть на операционном столе пациентки во время удаления огромной опухоли проросшей оболочки, мозг, череп и массу мелких сосудов от потери крови. Он и в этом винил себя за предпринятый риск и не предусмотренное осложнение… Не надо было ничего делать и не брать грех на душу… Имея за плечами уже многолетний опыт нейрохирурга,  он понимал, что  только терминальное или предсмертное  состояние могли оправдывать пассивную позицию хирурга. Когда даже анестезиолог отказывался от проведения наркоза.

Совершенно по-иному выглядит проблема риска при травматических повреждения черепа и мозга либо при внутричерепных или внутримозговых кровоизлияниях. В его практике были  случаи, пусть единичные, когда только наложение трепанационного (просверленного дрелью) окошка на черепе, казалось бы, умиравшему человеку с предполагаемой посттравматической внутричерепной гематомой, спасало жизнь. И струя крови, бьющая фонтаном из этого отверстия, окрасившего  алым цветом белый халат или одежду хирурга, с констатацией тут же выравнивавшегося дыхания и появлением пульса, а порой и прояснением спутанного сознания и речевой реакцией («трёхэтажным матом», как было у Алексея Стаханова), оправдывали авантюру и мало популярный, среди присутствовавших очевидцах риск…

     Причём следует оговориться, что такое «агрессивное» действо хирург позволял себе в санпропускнике, когда больной ещё находился на коляске, вывезшей пострадавшего из машины «скорой помощи», без бритья головы, анестезии и асептики.  И только спасение жизни человека оправдывало все нарушения законов хирургии имевшие место. Такое бывало, по воспоминаниям военных хирургов, нередко  в медсанбатах во время войны. Но могло произойти и в травматологических пунктах крупных и мелких больниц, принимавших пострадавших круглосуточно, «от заката до рассвета», перефразируя  названия американского известного кинобоевика  о борьбе с вампирами…

   После 50, а тем более после 60 лет сидение в кресле изменялось на желание полежать на кушетке и, если удавалось, даже вздремнуть.  Но это обычно был не тот сон, о котором говорят, что в него буквально проваливаются, а сон - сериал, чаще «кинобоевик», сон калейдоскоп, сон проходящих перед ним воспоминаний...

    Вот и видится ему в этом тревожном сне ремейк лежащего на столе  мальчишки- хулигана или молодого мужчины с торчащим из  орбиты ствола самопала, который будучи плохо прикрученным к деревянному  ложу пистолета, при отдаче сорвался в обратную сторону и так глубоко засел в черепе, что можно было смело передвигать голову,  держась за него без угрозы его смещения. С каким трудом удаляли, расширяя входное отверстие и в орбите и в черепе. Бедный окулист, не привыкший к таким ранам с ужасом «помогал» советами со стороны, пока освобождали ей поле деятельности в орбите, удаляя ствол. Тут же, сменяясь как в калейдоскопе, мелькали красные флажки на  заострённых деревянных флагштоках, как бы «специально» выпускавшихся серийно к праздникам для детворы, бегающей, падающей и натыкающейся глазом на них. Хотя пластмасса уже была в быту…Не всех ребятишек удавалось спасти, ибо острие палочки проникало порой в самые опасные места головного мозга через отверстия в орбите.  Либо  в очередом ночном кошмаре-сне появлялась рентгенограмма   девушки с обломком ножа в черепе и височной доле, отказавшей во взаимности горячему парню, не привыкшему к слову «нет»… Нож удалось удалить легко, не очень расширяя входное отверстие, и она выписалась без дефектов после снятия швов. Но вернулась после начавшихся через год эпилептических припадков на консультацию  для получения рекомендаций профилактики и лечения появившихся эпилептических припадков в результате рубцов в мозгу после удаления отломка ножа. Что возможно при полном исключении алкоголя и стрессовых ситуаций. Либо вдруг  возникал в подсознании и одномесячный младенец с вертикально стоящей обыкновенной иглой для шитья в темени, куда проник (или был воткнут?) через  родничок. Слава богу, вытащили под рентгеном и выписали домой. Завершился этот сериал обломками алюминиевой вилки, которую совершенно нетрезвый или «вдрызг» пьяный сосед за столом, решая вопрос о последней котлете, проткнул верхнее веко и по крыше орбиты задвинул вилку в череп, сломав все четыре зубца её. Позже появившийся абсцесс мозга пришлось удалять нейрохирургам, а заодно и окулистам сморщенный и атрофированный глаз…

После окончания виртуального «просмотра» такого сериала инородных тел в мозгу, хирург уже мог несколько минут поспать, вернее подремать, пока его не позвали в послеоперационную палату. Рабочий день продолжался.

   Оставляли в душе тяжкое чувство беспомощности  случаи противостояния с явными шарлатанами из так называемых народных целителей. Те из них, которые применяли психотерапию, внушения, травы и настойки, массаж или физкультуру при всяких депрессивных состояниях, нервных расстройствах, самовнушении или излишней мнительности не столь опасны, сколь бесполезны. Единственная их опасность – это затягивание времени, пропущенного для обращении я к врачам. Но если имеется явное доказательство наличия опухоли головного или спинного мозга, то заверения шарлатанов в возможности исцеления их методами, без операций приводит к непоправимым порой затяжкам и потере времени. Осложнения или последствия иногда трагичны для больных или их родственников, которые также были виновны в неправильном поведении больных.

Так было с молодой велосипедисткой, слабость в ногах у которой связывали с травмой при падении, хотя даже при первом обращении к нейрохирургу было ясно, что надо исключить опухоль спинного мозга. Но девушка с поддержкой мужа и родителей отправилась на массаж к Касьяну (некогда популярной личности на Полтавщине), и вернулась с параличами и нарушением функции тазовых органов с признаками озлокачествления опухоли…

И такое же случилось с заверением совершенно непробиваемой молодой целительницы, авантюристки и шарлатана, рассматривавшей вместе  с нами томограммы  с явной опухолью  мозга у мальчика, ничтоже сумняшеся, заверявшей убитых горем родителей, что вылечит его без нейрохирургов. И они ей поверили, а опытный и прогнозирующий трагедию нейрохирург, стоял растерянный и беспомощный, но едва сдержался, чтобы не побить и выгнать эту самонадеянную и безграмотную женщину, типичного шарлатана, нагло державшуюся в споре с врачами…Через год мальчика еле спасли от смерти, проведя тяжелейшую для него операцию, но он остался глубоким инвалидом…

Так проходили будни и вся его нелёгкая порой жизнь практикующего специалиста, нейрохирурга, состоявшая из размышлений, сомнений, побед и поражений в борьбе за жизнь и возвращение здоровья пациентов…Тогда ещё его крепкое молодое сердце работало безупречно и не подавало сигналов о возможной патологии. Отдохнув, он  вышел из кабинета и поднялся в послеоперационную палату…

  В 64 года он поменял место жительства и стал пенсионером в Израиле, но, получив лицензию общего врача,  продолжил свою работу уже в качестве дежурного врача в клинике пластической хирургии, и даже проводя операции по пересадке волос тем мужчинам, которые стремились изменить свою природу. Об этом он писал в своих мемуарах подробно.

  В этом очерке  от имени третьего лица я хотел показать будни нейрохирурга. Это далеко не оконченный отчёт, но я решил предложить его накануне хирургическому вмешательству по замене выходящего из строя одного из клапанов моего натруженного сердца по причине возраста, перенесенных  стрессов и перегрузок за почти полувековой срок нелёгкой работы у операционного стола в качестве нейрохирурга…

Если удастся, допишу позднее…